Poszkodowany pracownik otrzymuje natychmiastową bezpłatną opiekę medyczną w zakresie obrażeń związanych z wypadkiem lub chorobą zawodową oraz zastępcze zarobki za czas niezdolności do pracy. Nie musi on też nikomu udowadniać winy, aby otrzymać powyższe świadczenia. Nie może on jednak bezpośrednio pozywać pracodawcy do sądu nawet, jeżeli okaże się, że ponosi on winę w związku ze zdarzeniem. Nie wyklucza to jednak możliwości wytoczenia sprawy przeciwko „osobie trzeciej”, (innemu niż pracodawca) sprawcy wypadku, który w związku z niedopełnieniem swoich obowiązków ponosi odpowiedzialność za wypadek. W nielicznych sytuacjach, jeżeli uszczerbek na zdrowiu pracownika jest znaczny, „osoba trzecia” odpowiedzialna za wypadek może dołączyć do sprawy pracodawcę i jego ubezpieczalnię. Traktuje o tym Prawo Cywilne. Sprawa przed Workers’ Compensation Board prowadzona jest odrębnie w stosunku do sprawy cywilnej wytoczonej przeciwko sprawcy wypadku. Jednakże w wielu momentach są one ze sobą ściśle powiązane. Będzie to tematem naszych kolejnych rozważań. Wróćmy jednak do sprawy Workers’ Compensation.
Opieka medyczna
Bezpłatna opieka medyczna przysługuje poszkodowanemu pracownikowi tak długo, jak długo wymaga tego jego stan zdrowia. Koszty wszelkich świadczeń medycznych pokrywa ubezpieczyciel Workers’ Compensation. Świadczenia medyczne, których koszt nie przekracza $500 nie wymagają wcześniejszej autoryzacji ze strony ubezpieczalni. Jeżeli jednak lekarz prowadzący pacjenta uzna, że wymaga on zabiegu, którego koszt przekracza tę kwotę, powinien wystąpić do ubezpieczalni o zgodę na jego wykonanie. Gwarantuje to również późniejszą szybką i bezsporną zapłatę za wykonany zabieg.
Zastępcze zarobki
Zastępcze zarobki za czas niezdolności do pracy przysługują pracownikowi, jeżeli pozostaje on niezdolny do pracy przez dłużej niż 7 dni. W przypadku niezdolności utrzymującej się przez 8 dni, pracownik otrzyma zastępcze zarobki tylko za ósmy dzień (1 dzień). Jeżeli jednak okres choroby przekroczy 14 dni, to również pierwsze 7 dni niezdolności do pracy ubezpieczyciel zrekompensuje wypłacając zastępcze zarobki. Wysokość zastępczych zarobków stanowi 2/3 tygodniowej pensji brutto pracownika, przy czym maksymalnie w stanie Nowy Jork $400. Nie jest sprawą decydującą, aby pracownik udowodnił, że otrzymywał od pracodawcy wynagrodzenie na czeku, chociaż oczywiście ułatwia to udokumentowanie przed Workers’ Compensation Board wysokości otrzymywanych zarobków. W przypadku wynagrodzenia otrzymywanego od pracodawcy w gotówce, wymaga to dodatkowych zabiegów. Pomocny jest w takiej sytuacji adwokat lub pełnomocnik osób poszkodowanych w wypadkach przy pracy, który będzie zabiegał o interesy klienta. Potwierdzenie wysokości otrzymywanych zarobków można uzyskać porównując wysokość przeciętnego wynagrodzenia innego pracownika wykonującego podobną pracę w tej samej firmie lub biorąc pod uwagę regularne wpłaty na rachunek bankowy. Okres wypłaty zastępczych zarobków powinien obejmować cały okres niezdolności pracownika do pracy. Niekorzystne dla pracownika jest sztuczne przedłużanie okresu choroby. Jeżeli lekarz stwierdzi, że stan zdrowia na to pozwala i pracownik czuje się zdolny do pracy, powinien on jak najszybciej do niej wrócić.
W każdej sprawie ważny jest wybór doświadczonego adwokata, który będzie reprezentował pracownika przed Workers’ Compensation Board oraz sprawnie poprowadzi sprawę cywilną. Doświadczony adwokat wytłumaczy swojemu klientowi wzajemne zależności pomiędzy sprawami i wyjaśni postępowania ubezpieczalni zaangażowanych w sprawę.
Jako adwokat uprawniony w stanach Nowy Jork i New Jersey, posiadam wieloletnie doświadczenie w zakresie prowadzenia spraw związanych z wypadkami w pracy, współpracuję z wieloma adwokatami prowadzącymi sprawy moich klientów oraz pozostaję w stałym kontakcie z lekarzami leczącymi moich klientów. Reprezentuję również nieubezpieczonych pracodawców zaangażowanych w sprawy Workers’ Compensation swoich pracowników.
Dbam o jak najlepszy interes każdego mojego klienta!

Adwokat Andrzej Kamiński
Tematem kolejnych rozważań na temat Workers’ Compensation będą „Rodzaje klasyfikacji” oraz „Odszkodowanie Workers’ Compensation a powrót do pracy”. Zapraszam do lektury.

Nowe badania wykazują, że liczba nieubezpieczonych osób w Stanach Zjednoczonych wzrosła w ostatnich 5 latach o 11,2% (o ponad 6 mln). Najnowsze statystyki dowodzą, że trend ten z roku na rok zwiększa się i corocznie coraz więcej osób traci ubezpieczenie zdrowotne. Obecnie bez polisy ubezpieczeniowej w najbogatszym na świecie państwie pozostaje ponad 45,8 miliona osób. W ciągu ostatniego roku do tego grona dołączyło 800 tysięcy mieszkańców USA.

Ogólnokrajowe, zakrojone na szeroką skalę badania przeprowadzone przez Kaiser Commission on ­Medicaid and the Unisured wykazały pewne prawidłowości. Największą grupą osób, które najczęściej w ostatnich latach tracą ubezpieczenie, są osoby w wieku produkcyjnym (18 do 64 lat). Wynika to z faktu, że coraz mniej pracodawców oferuje darmowe ubezpieczenie dla swych pracowników, ze względu na bardzo wysokie koszty jego wykupu. W 2005 roku 19% zatrudnionych pozostawało bez żadnego ubezpieczenia zdrowotnego. Widać jednak duże zróżnicowanie w zależności od wielkości dochodów. Co czwarta osoba zarabiająca poniżej 25 000 rocznie nie ma ubezpieczenia, natomiast wśród osób, których dochody wynoszą powyżej 75 000 odsetek ten wynosi już tylko 8,4%. Duże dysproporcje występują także między poszczególnymi grupami etnicznymi – wśród białych mieszkańców USA 11,3 % osób nie posiada polisy ubezpieczeniowej, wśród ludności hiszpańskojęzycznej odsetek ten wynosi natomiast 33%. W grupie nieubezpieczonych jest 13,3% obywateli amerykańskich urodzonych na terytorium Stanów, ale aż 44,1% naturalizowanych Amerykanów. Również duża grupa dzieci (11,4%) nie ma żadnego pokrycia za służbę zdrowia.
Bardzo wysokie rachunki medyczne nieubezpieczonych są główną przyczyną bankructw wśród osób indywidualnych. Osoby nieposiadające ubezpieczenia z reguły umierają wcześniej od tych, którzy mają polisę ubezpieczeniową. Prawdopodobieństwo śmierci nieubezpieczonego Amerykanina jest według autorów badań od 1,2 do 1,6 razy większe niż osób, które są pod regularną opieką zdrowotną. Wśród tych pierwszych, zmuszonych do płacenia za badania profilaktyczne i diagnostyczne z własnej kieszeni, wykrywalność ciężkich chorób jest znacznie mniejsza lub są one diagnozowane w bardziej zaawansowanym stadium rozwoju choroby. Ogólnie gorszy stan zdrowia nieubezpieczonych sprawia, że ich średnie zarobki w ciągu całego życia są niższe o 10 – 30% od tych, którzy cieszą się dobrym zdrowiem i posiadaniem ubezpieczenia. Również umieralność niemowląt – dzieci osób bez ubezpieczenia, jest znacznie wyższa od tej, jaką notuje się u dzieci rodziców, którzy polisę mają.

Oto kilka sposobów, jak zdobyć ubezpieczenie.
Ubezpieczenie COBRA – jeśli wiesz, że już wkrótce utracisz swoją pracę, która zapewniała ci polisę ubezpieczeniową, możesz kwalifikować się na ten rodzaj ubezpieczenia na okres 18 miesięcy od zakończenia umowy o pracę. Niestety jej koszt jest dość wysoki. W przypadku trzyosobowej rodziny należałoby zapłacić od 500 do 1000 dolarów miesięcznie.
High-deductible policy – ubezpieczenie prywatne, w którym składka ubezpieczenia jest stosunkowo niska, jednak w przypadku skorzystania z usług medycznych musimy zapłacić określoną w polisie kwotę z własnej kieszeni, zanim koszty leczenia zacznie pokrywać ubezpieczalnia. Posiada to swoje zalety. Co prawda będzie trzeba zapłacić częściowo za koszty leczenia ze swoich pieniędzy, ale zabezpiecza to przed wysokimi rachunkami za leczenie. Przykładowo, indywidualna polisa zdrowotna dla 24-letniej kobiety z ubezpieczalni Blue Cross bez sumy deductible kosztuje 299 dolarów na miesiąc. Jeśli jednak wykupimy plan, w którym będziemy płacić 20-procentową część rachunków medycznych i 1000 dolarów deductible, miesięczny koszt ubezpieczenia to jedyne 51 dolarów.
Bridge lub short-term coverage – stosunkowo niedrogie ubezpieczenia pomostowe na krótki okres czasu. Służą one jedynie wypełnieniu luki i zapewnieniu ciągłości ubezpieczenia w przypadku utraty pracy, oferującej tego typu świadczenie aż do czasu znalezienia nowej pracy. Ubezpieczalnie godzą się na niewysokie raty takiego ubezpieczenia wiedząc, że są one tylko tymczasowe i z reguły na krótki czas. Tego typu polisy są dostępne w większości ubezpieczalni, także w Blue Cross.
High-risk insurance (ubezpieczenie poważnych zachorowań) – jeśli masz jakąś poważną chorobę (nowotwór, niewydolność nerek, cukrzycę, zakażenie wirusem HIV, chorobę wieńcową, itp.) ubezpieczalnie z reguły żądają bardzo wysokich rat za ubezpieczenie zdrowotne. Należy zasięgnąć wówczas rady, ponieważ możesz kwalifikować się na bezpłatne lub częściowo płatne ubezpieczenie stanowe lub grupowe dla chorych z danym schorzeniem. Przykładowo, chorzy na cukrzycę mogą sprawdzić na stronie The American Diabetes Association, czy kwalifikują się na darmowe stanowe programy ubezpieczające.
Ubezpieczenia dla dzieci – większość stanów posiada darmowe lub niskopłatne ubezpieczenia zdrowotne dla dzieci do lat 18. Czasami za niewielką opłatą można też włączyć do niego rodziców dzieci, którzy nie posiadają własnych polis. Dla przykładu obecnie 4-osobowa rodzina, której łączny dochód nie przekracza $38 700 może otrzymać darmowe ubezpieczenie na dzieci. Aby uzyskać dokładne informacje, jakie są zasady jego uzyskania w poszczególnych stanach, można odwiedzić prowadzoną przez rząd stronę internetową Insure Kids Now!
Ubezpieczenie Medicaid – to darmowe federalne ubezpieczenie dla osób o najniższych dochodach. W poszczególnych stanach obowiązują różne zasady jego przyznawania. Informacji można zasięgnąć na rządowych stronach internetowych Center for Medicare lub Medicaid Services.
Ponieważ jest aż 46 milionów nieubezpieczonych, dostęp do tanich lub darmowych ubezpieczeń jest ograniczony. Na stronach The Free Foundation of America można znaleźć około 350 linków do różnych instytucji oferujących darmowe lub tanie usługi medyczne w całych Stanach. Można odwiedzić też strony Bureau of Primary Health Care lub Centers for Disease Control, by znaleźć informacje o klinikach i przychodniach oferujących darmowe usługi medyczne dla nieubezpieczonych. Osoby z różnego rodzaju nowotworami mogą bezpośrednio skontaktować się z American Cancer Society (darmowy numer 1-800-227-2345). Pod tym numerem uzyskamy pomoc, jak znaleźć miejsce, gdzie za darmo lub za niedużą opłatę można wykonać badania diagnostyczne.